Quelques informations afin de commencer votre dossier bateau logement Le Demandeur d'assurance Je suis : Un particulierUne société Civilité : MrMmeMlle Votre nom : Votre Prénom : Téléphone : E-Mail : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Date de naissance : Lieu de naissance : Dénomination sociale : Adresse du siège : Code postal : Ville : Pays : Nom de l'interlocateur : Fonction : Téléphone : E-Mail : Numéro de SIREN : Code APE : Forme juridique : Société côtée : OuiNon Sur quel marché : Identité des Dirigeants sociaux (Président du Conseil d'Administration, Président du Directoire, Directeurs Généraux, Gérant) : Intermdiaire Nom ou raison sociale : Ville : Interlocuteur : Téléphone : Le bateau Nom : Immatriculation : Année de construction : Port d'attache : Type de navire : Materiau de construction : Longueur : Largeur : Ce bateau sert : d'habitation principaled'habitation secondaire Certificats & Autorisations nécessaires à l'usage du bateau en cours de validité : OuiNon Date de délivrance du certificat de navigation par la Commission de Surveillance : Si date supérieure à 7 ans, transmettre un rapport d'expertise et un plan de sondage datant de moins de 5 ans Moteur 1 Marque : Type : Année d'origine : Puissance fiscale : Année de dernière révision générale : Moteur 2 Marque : Type : Année d'origine : Puissance fiscale : Année de dernière révision générale : Entretien Date de dernière mise en cale sèche : Date de dernière intervention sur les organes de propulsion : Nom du chantier ou atelier : Nature & montant des travaux sur la coque : Nature & montant des travaux mécanique, hydraulique, électrique : Hypothèque Ce bateau fait-il l’objet d’une hypothèque : OuiNon Nom de l'organisme : Adresse de l'organisme : Capital à couvrir Valeur à assurer du bateau (y compris mobilier, biens et effets personnels, appareils moteurs et passerelle) : Garanties optionnelles Bris de machine - moteur principaux : OuiNon Valeur agréée : OuiNon Joindre une expertise préalable récente si disponible : Antécédents du risque Compagnie d'assurance actuelle : Intermediaire : Échéance du contrat : Si le précèdent contrat a été résilié ou non renouvelé, en préciser le motif : Non paiement des primesSinistresAutre Précisez : Sinistralité du demandeur d'assurance J'ai des sinistres à déclarer (sinistralité sur 4 ans + année en cours) : OuiNon Sinistre 1 Date sinistre : Nature de l'évènement : Montant indemnisé : Montant en cours d'indemnisation : Sinistre 2 Date sinistre : Nature de l'évènement : Montant indemnisé : Montant en cours d'indemnisation : Sinistre 3 Date sinistre : Nature de l'évènement : Montant indemnisé : Montant en cours d'indemnisation :