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Quelques informations afin de commencer votre dossier bateau logement

    Le Demandeur d'assurance

    Je suis :

    Civilité :

    Votre nom :
    Votre Prénom :

    Téléphone :
    E-Mail :

    Adresse :
    Code postal :

    Ville :
    Pays :

    Date de naissance :
    Lieu de naissance :

    Dénomination sociale :
    Adresse du siège :

    Code postal :
    Ville :

    Pays :

    Nom de l'interlocateur :
    Fonction :

    Téléphone :
    E-Mail :

    Numéro de SIREN :
    Code APE :

    Forme juridique :

    Société côtée :

    Sur quel marché :

    Identité des Dirigeants sociaux (Président du Conseil d'Administration, Président du Directoire, Directeurs Généraux, Gérant) :

    Intermdiaire

    Nom ou raison sociale :
    Ville :

    Interlocuteur :
    Téléphone :

    Le bateau

    Nom :
    Immatriculation :

    Année de construction :
    Port d'attache :

    Type de navire :
    Materiau de construction :

    Longueur :
    Largeur :

    Ce bateau sert :

    Certificats & Autorisations nécessaires à l'usage du bateau en cours de validité :

    Date de délivrance du certificat de navigation par la Commission de Surveillance :

    Si date supérieure à 7 ans, transmettre un rapport d'expertise et un plan de sondage datant de moins de 5 ans

    Moteur 1

    Marque :
    Type :

    Année d'origine :
    Puissance fiscale :

    Année de dernière révision générale :

    Moteur 2

    Marque :
    Type :

    Année d'origine :
    Puissance fiscale :

    Année de dernière révision générale :

    Entretien

    Date de dernière mise en cale sèche :
    Date de dernière intervention sur les organes de propulsion :

    Nom du chantier ou atelier :
    Nature & montant des travaux sur la coque :

    Nature & montant des travaux mécanique, hydraulique, électrique :

    Hypothèque

    Ce bateau fait-il l’objet d’une hypothèque :

    Nom de l'organisme :

    Adresse de l'organisme :

    Capital à couvrir

    Valeur à assurer du bateau (y compris mobilier, biens et effets personnels, appareils moteurs et passerelle) :

    Garanties optionnelles

    Bris de machine - moteur principaux :

    Valeur agréée :

    Joindre une expertise préalable récente si disponible :

    Antécédents du risque

    Compagnie d'assurance actuelle :
    Intermediaire :

    Échéance du contrat :
    Si le précèdent contrat a été résilié ou non renouvelé, en préciser le motif :

    Précisez :

    Sinistralité du demandeur d'assurance

    J'ai des sinistres à déclarer (sinistralité sur 4 ans + année en cours) :

    Sinistre 1

    Date sinistre :
    Nature de l'évènement :

    Montant indemnisé :
    Montant en cours d'indemnisation :

    Sinistre 2

    Date sinistre :
    Nature de l'évènement :

    Montant indemnisé :
    Montant en cours d'indemnisation :

    Sinistre 3

    Date sinistre :
    Nature de l'évènement :

    Montant indemnisé :
    Montant en cours d'indemnisation :