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Quelques informations afin de commencer votre dossier véhicule

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    Plus d'information sur vous

    Adresse :
    CP :

    Ville :
    Date de naissance :

    Profession :
    Avez-vous des enfants avec moins de 3 ans de permis non assuré personnellement :

    Date de délivrance du permis :
    Norme du permis :

    Avez-vous fait la conduite accompagnée :
    Lieu de garage (CP) :

    Êtes-vous actuellement assuré ? :
    Situation maritale :

    Souffrez-vous d'une invalidité ? :

    Plus d'information sur votre véhicule

    Je souhaite :

    Marque du véhicule :
    Version du véhicule :

    Puissance fiscale :
    Modèle :

    Energie :
    Date de mise en circulation :

    Date d'achat :
    Prix d'achat :

    Kilomètres parcourus par an :
    Mode d'achat :

    Usage du véhicule :
    Type de garage :

    A quel nom est établi la carte grise
    Le véhicule est il équipé d'un système SRA :

    Le véhicule est il équipé d'un antivol 2ème monte (tracker GPS etc) ?
    Quel était votre précédent modèle de voiture (ou moto le cas échéant) :

    Vos antécédents (au cours des 36 derniers mois)

    Nombre de mois d'assurance sans interruption (max 36) ?
    Bonus/Malus actuel (ou CRM, valeur comprise entre 0,5 et 3,5) :

    Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois ?
    Votre précédent contrat a t il été résilié ?

    Avez-vous commis des infractions au cours des 36 derniers mois ?
    Souhaitez-vous désigner un deuxième conducteur ?

    Plus d'information sur vous

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    CP :

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    Profession :
    Avez-vous des enfants avec moins de 3 ans de permis non assuré personnellement ?

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